หัวข้อที่น่าสนใจ
โรคไข้เลือดออกเดงกี (dengue hemorrhagic fever-DHF) เป็นโรคที่เกิดจากเชื้อไวรัสเดงกี่ เป็นไวรัสชนิดใหม่ที่ได้ถูกค้นพบเมื่อ 66 ปีที่แล้ว เป็นไวรัสที่จะแพร่ระบาดพื้นที่เขตร้อน โดยมีการระบาดครั้งแรกเมื่อปี พ.ศ.2497 ที่ประเทศฟิลิปปินส์ และเริ่มเข้ามาระบาดในประเทศไทยเมื่อปี พ.ศ.2501 และหลังจากนั้นก็มีการแพร่ระบาดไปทั่วเอเชีย เมื่อโรคไข้เลือดออกเดงกี่จะพบได้มาในเด็กที่มีอายุต่ำกว่า 15 ปี แต่ในปัจจุบันสามารถพบได้ผู้ใหญ่พอๆกับเด็ก และอาจจะมีความรุนแรงมากกว่าเด็ก เพราะอาจมีอาการภาวะช็อกขึ้นอย่างรวดเร็ว ซึ่งเป็นสาเหตุของการเสียชีวิต โรคไข้เลือดออกเดงกีจะมีความแตกต่างกับโรคไข้เดงกี (dengue fever – DF) ซึ่งเป็นไวรัสที่ถูกค้นพบมาแล้ว 200 ปี แต่โรคไข้เดงกีจะยังไม่มีอาการรุนแรงแต่อย่างใด โดยทั่วไปจะไม่ทำให้ใครเสียชีวิต และป่วย classicl dengue fever ที่จะมีอาการปวดกล้ามเนื้อและปวดกระดูกอย่างรุนแรง (ฺbreak bone fever) ส่วนใหญ่มักจะเป็นในผู้ใหญ่
การระบาดในประเทศไทยเมื่อปี พ.ศ.2501 มีรายงานจำนวนผู้ป่วยอยู่ที่ 2,158 ราย หรือคิดเป็น 8.8 ต่อประชากรแสนคน มีอัตราป่วยตายร้อยละ 13.90 และมีรายงานผู้ป่วยสูงสุดในปี พ.ศ.2530 คือ174,285 ราย และมีอัตราการเสียชีวิตร้อยละ 0.5 ในปี พ.ศ.2540 และ 2541 มีรายงานผู้ป่วย 101,689 และ127,189 ราย คิดเป็นอัตราป่วย 169.13 และ209.14 ต่อประชากรแสนคน และมีอัตราการเสียชีวิต 0.25 และ 0.34 ตามลำดับ จำนวนผู้ป่วยมีแนวโน้มที่สูงมาก ทำให้กระทรวงสาธารณสุขออกมารณรงค์ในการประชาสัมพันธ์การป้องกันและดูแลไข้เลือดออก เมื่อปี พ.ศ.2542-2543 ทำให้อัตรามีผู้ป่วยอยู่ที่ 24,826 และ 18,617 รายคิดเป็นอัตราป่วย 40.39 และ30.19 ต่อประชากรแสนคนตามลำดับ และมีอัตราการเสียชีวิตอยู่ที่ 56 และ32 รายหรือคิดเป็นอัตราร้อยละ 0.23 และ 0.17 ตามลำดับ แต่อย่างไรก็ตามก็มีการแพร่ระบาดอีกครั้งเมื่อปี พ.ศ.2551 และมีการระบาดเกิน 100,000 คน
จะเห็นได้ว่าไข้เลือดออกเป็นปัญหาที่สำคัญในการป้องกันและควบคุมอย่างต่อเนื่อง แต่ในปัจจุบันก็ยังพบการระบาดอยู่ทั่วประเทศและกลุ่มที่เป็นมากที่สุดอยู่ที่ระหว่าง 10-25 ปี และมีอัตราเพิ่มมากขึ้นเรื่อยๆ คือช่วงอายุที่มากกว่า 15 ปีขึ้นไป โดยผู้ป่วยโรคนี้อายุน้อยที่สุดคือ 9 ปี ทางสาธารณสุขจึงมีการเน้นย้ำกุมารแพทย์เป็นพิเศษ แพทย์อื่นด้วย
สาเหตุของการเกิดโรคไข้เลือดออกเดงกี
ไข้เลือดออกเดงกีเกิดจากเชื้อไวรัสเดงกี โดยมีพาหนะนำโรคคือ ยุงลาย และปัจจัยสำคัญของการแพร่ระบาดคือการเพิ่มขึ้นของจำนวนประชากร โดยเฉพาะอย่างยิ่งคือในแหล่งชุมชนเมืองที่มีปริมาเพิ่มมากขึ้น มีการเคลื่อนไหวของประชากร ทำให้มีการเพิ่มปริมาณของยุงลายด้วยเช่นกัน ซึ่งแหล่งที่อยู่อาศัยของยุงลายจะอยู่ตามภาชนะที่มีน้ำขัง และการคมนาคมที่แพร่ขยายก็เป็นแหล่งการแพร่ระบาดได้เช่นกัน และเป็นปัจจัยของการแพร่ระบาดได้อย่างรวดเร็ว การเปลี่ยนแปลงในชนิดเชื้อไวรัสเดงกีซึ่งมีอยู่ในแต่ละพื้นที่ก็มีความสำคัญต่อการเกิดโรค ปัจจัยเสี่ยงที่จะทำให้เกิดโรคแบบ DHF ที่สำคัญคือ การที่พื้นที่มีเชื้อไวรัสเดงกีชุกชุม มีมากกว่าหนึ่งชนิดในเวลาเดียวกัน หรือมีการระบาดทีละชนิดตามกันในเวลาที่เหมาะสม ส่งผลทำให้เด็กมีความเสี่ยงที่จะป่วยโรคไข้เลือดออกเดงที่มีมากกว่าผู้ใหญ่ และส่วนใหญ่จะเป็นเด็กที่เคยติดเชื้อมาแล้วครั้งหนึ่งและเป็นเด็กที่มีภาวะโภชนาการดี
การแพร่กระจายของไวรัสเดงกี
เชื้อไวรัสเดกีสามารถแพร่กระจายจากคนสู่คนได้ โดยจะมียุงลายเป็นพาหะของโรค ที่สำคัญ ถึงแม้จะมียุงลายหลายชนิดที่สามารถแพร่เชื้อได้ แต่ที่มีความสำคัญทางด้านระบาดวิทยาของโรค DF/DHF คือ Aedes aegypti ซึ่งเป็นยุงที่ใกล้ชิดคนมาก โดยยุงลายตัวเมียจะดูดเลือดคนที่มีเชื้อไวรัสจะเพิ่มจำนวนในตัวยุง ประมาณ 8-10 วัน โดยไวรัสเดงกีจะเข้าไปสู่กระเพาะและเข้าไปเพิ่มจำนวนในเซลล์ผนังของกระเพาะ หลังจากนั้นจะเข้าสู่ต่อมน้ำลายเตรียมพร้อมที่จะปล่อยเชื้อไวรัสเดงกีให้กับคนที่ถูกกัดครั้งต่อไปได้ตลอดอายุของยุงตัวเมียซึ่งอยู่ได้นาน 30-45 วัน คนที่ไม่มีภูมิคุ้ากันนับว่าเป็น ampliftying host ที่สำคัญของไวรัสเดงกี การแพร่เชื้อจะต่อเนื่องกันเป็นลูกโซ่ถ้ามียุงและคนที่มีเชื้อไวรัสเดงกีอยู่ในชุมชนที่มีคนอยู่หนาแน่น
ยุงลายมีขนาดที่เล็ก ลักษณะลำตัวจะมีลำตัวสีขาวสลับดำ สามารถพบอยู่ทั่วไปในเขตร้อน แหล่งเพาะพันธุ์คือภาชนะที่มีน้ำขัง ที่เกิดจากที่คนทำและน้ำในนั้นอยู่นานมาเกิน 7 วัน โดยเป็นน้ำที่ใสและนิ่ง ยุงลายตัวเมียหลังดูดเลือดคนแล้วจะวางไข่ตามผิวของภาชนะจะวางอยู่เหนือน้ำเล็กน้อย แต่จะต้องอาศัยความชื้นจากน้ำที่ขังอยู่และมีความมืด ระยะเวลาการฝักไข่เป็นลูกน้ำประมาณ 2 วัน และจากลูกน้ำเป็นตัวโม่ง ใช้เวลาประมาณ 6-8 วัน และจากตัวโม่งไปเป็นยุง จะใช้เวลาประมาณ 1-2 วัน โดยทั่วไปยุงลายจะออกหากกินกัดคนในเวลากลางวัน ส่วนใหญ่จะพบยุงลายบริเวณภายในบ้านและรอบบ้าน จะชุกชุมมากในช่วงฤดูฝน ไข่ยุงลายสามารถอยู่บนผิวของภาชนะมีความทนทานต่อความแห้งแล้งได้เป็นเวลานานๆ ถึง 1 ปี และเมื่อเข้าสู่ฤดูฝนซึ่งมีความชื้นและอุณหภูมิที่เหมาะสมต่อการฟักตัวเป็นยุงได้ในระยะเวลา 9-12 วัน
การติดเชื้อของไวรัสเดงกี
การติดเชื้อไวรัสเดงกีในเด็ก ส่วนใหญ่จะไม่แสดงอาการออกมา โดยเฉพาะในเด็กเล็กที่มีการติดเชื้อในครั้งแรกมักจะไม่แสดงอาการหรือแสดงอาการแต่ก็ออกมาไม่รุนแรง ซึ่งองค์การอนามัยโลกได้แบ่งกลุ่มอาการของโรคที่เกิดจากการติดเชื้อจากไวรัสเดงกีตามลักษณะอาการ ดังต่อไปนี้
- Undifferentiate fever หรือกลุ่มอาการของไวรัส มักพบได้ในเด็กเล็กหรือทารก โดยจะปรากฏเพียงอาการไข้ 2-3 วัน ซึ่งในบางครั้งอาจมีผื่นแบบ maculopapular rash จะมีอาการคล้ายกับการติดเชื้อไวรัสอื่นๆ ซึ่งจะไม่สามารถวินิจฉัยได้จากอาการทางคลีนิคได้
- ไข้เดงกี ส่วนใหญ่จะเกิดกับเด็กโต และผู้ใหญ่ จะมีอาการไม่รุนแรง โดยจะมีอาการไข้ มีอาการปวดศีรษะ เมื่อยตัว หรือมีอาการไข้สูงกระทันหัน ปวดศีรษะ ปวดรอบดวงตา ปวดกล้ามเนื้อ ปวดกระดูก และมีผื่น ในบางรายอาจจะมีจุดเลือดออกบริเวณผิวหนัง ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักจะมีเกล็ดเลือดต่ำ และในผู้ใหญ่เมื่อหายจากโรค ก็จะมีอาการอ่อนเพลียต่ออยู่หลายวัน โดยทั่วไปจะไม่สามารถวินิจฉัยอาการทางคลีนิคได้แน่นอน ต้องอาศัยการตรวจจากน้ำเหลืองร่วมด้วย เพื่อแยกเชื้อไวรัส
- ไข้เลือดออกเดงกี จะมีอาการในรูปแบบที่ชัดเจน คือมีไข้ขึ้นสูงร่วมกับอาการไข้เลือดออก มีอาการตับโต ที่ร้ายแรงโดยมีอาการช๊อคในผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง ในระยะเชื้อฟักตัวจะมีอาการต่างๆคล้ายกับ DF แต่อาการที่จะแสดงว่าเป็นไข้เลือดออกเดงกีคือ ผู้ป่วยจะมีเกล็ดเลือดต่ำ มีการรั่วของพลาสมา ซึ่งถ้าพลาสมารั่วออกมาก ผู้ป่วยจะมีอาการช๊อคเกิดขึ้น ที่เรียกว่า dengue shock syndrome (DSS) ซึ่งการรั่วของ DDS จะเป็นเอกลักษณะแสดงถึงการเป็นโรคไข้เลือดออกเดงกี สามารถตรวจพบได้จากการตรวจ HCT ที่มีระดับที่สูง มีน้ำในเยื้อหุ้มช่องปอดและช่องท้อง
- ไข้เดงกีที่มีอาการแปลกออกไป ส่วนใหญ่พบในผู้ป่วยที่มีอาการทางสมอง จะมีอาการตับวาย ไตวาย ซึ่งผู้ป่วยที่มีอาการทางสมองส่วนใหญ่เกิดจากภาวะช็อคนานและมีอาการตับวายร่วมด้วย โดยผู้ป่วยเหล่านี้ส่วนหนึ่งพบว่ามีอาการการติดเชื้ออยู่ 2 อย่างร่วมกัน หรือผู้ป่วยที่มีโรคประจำตัวเป็นทุนเดิม
อาการของไข้เลือดออกเดงกี
เมื่อผู้ที่ได้รับเชื้อไวรัสเดงกีจากยุงมาแล้วประมาณ 5-8 วัน ซึ่งในระยะดังกล่าวเป็นระยะการฝักตัว ผู้ป่วยจะเริ่มมีอาการแต่จะมีอาการแตกต่างออกไปเป็นรายๆ ไป มีทั้งอาการไม่รุนแรง ตลอดจนมีอาการที่รุนแรง ไข้เลือดออกเดงกีจะมีอาการหลักๆเฉพาะ 4 ประการ ดังนี้
- จะมีไข้สูงต่อเนื่อง 2-7 วัน
- พบการเลือดออกบริเวณผิวหนัง
- มีการตับโต กดไปแล้วเจ็บ
- ระบบการไหลเวียนล้มเหลว หรือมีอาการช็อค
ไข้เลือดออกเดงกี จะแบ่งการดำเนินการของโรคด้วยกัน 3 ระยะ ดังนี้
ระยะเริ่มแรก หรือเรียกว่าระยะไข้
ส่วนใหญ่ทุกรายจะมีเริ่มต้นด้วยการมีอาการไข้สูงเกิดขึ้นอย่างเฉียบพลัน โดยส่วนใหญ่จะมีไข้สูงอยู่ที่ 38.5 องศาเซลเซียส หรือบางรายก็มีไข้สูงถึง 40-41 องศาเซลเซียส ในบางรายก็มีอาการชักร่วมด้วยโดยเฉพาะรายที่เป็นเด็กที่เคยมีประวัติการชัก หรือเด็กเล็ก(อายุน้อยกว่า 18 เดือน) ลักษณะอาการผู้ป่วยมักจะมีอาการหน้าแดง หรือสามารถตรวจพบว่าคอแดงด้วย แ่ต่ส่วนใหญ่จะไม่มีอาการไอ หรือมีน้ำมูก
ในระยะไข้ อาการทางระบบทางเดินอาหารที่สามารถพบบ่อย คือ จะมีอาการเบื่ออาหาร ร่วมกับมีอาการอาเจียร และในบางคนจะมีอาการปวดท้องด้วย ซึ่งในระยะแรกจะมีอาการปวดปกติทั่วไป และมีอาการปวดซี่โครงขวาบริเวณตับที่จะโต ส่วนใหญ่ไข้จะสูงลอยอยู่ประมาณ 2-7 วัน ประมาณร้อยละ 70 จะมีไข้ 4-5 วัน ร้อยละ 2 จะมีไข้ 2 วันโดยมีอาการช็อคเร็วที่สุดคือวันที่ 3 ของโรค ร้อยละ 15 อาจจะมีไข้สูงนานเกิน 7 วัน
ในระยะไข้บางรายก็มีอาการเลือดออก และเลือกออกที่พบบ่อยที่สุดคือที่ผิวหนัง โดยจะตรวจพบว่าหลอดเลือดเปราะ แตกง่าย การทำ tourniquet test ให้ผลเป็นบวกได้ตั้งแต่ 2-3 วันแรกของโรคร่วมกับมีจุดเลือดออกเล็กๆ กระจายอยู่ตามแขน ขา ลำตัว รักแร้ อาจมีเลือดกำเดา หรือเลือดออกตามไรฟัน ในรายที่รุนแรงอาจมีอาการอาเจียรและถ่ายเป็นอุจารระเป็นเลือดซึ่งมักจะเป็นสีดำ อาการเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนใหญ่จะพบร่วมกับภาวะช็อคที่เป็นอยู่นาน
ระยะวิกฤต หรือช็อค
เป็นระยะที่มีการรั่วของพลาสมาซึ่งจะพบทุกรายในผู้ป่วยไข้เลือดออกเดงกี โดยระยะรั่วจะประมาณ 24-48 ชั่วโมง ประมาณ 1 ใน 3 ของผู้ป่วยไข้เลือดออกเดงกีจะมีอาการรุนแรง มีภาวะการไหลเวียนล้มเหลวเกิดขึ้น เนื่องจากมีการรั่วของพลาสมาออกไปยังช่องปอด/ช่องท้องมาก ซึ่งส่วนใหญ่จะเกิดขึ้นพร้อมๆกับที่มีไข้ลดลงอย่างรวดเร็ว เวลาที่เกิดช็อกจึงขึ้นอยู่กับระยะเวลาที่มีไข้ อาจเกิดได้ตั้งแต่วันที่ 3 ของโรค หรือเกิดวันที่ 8 ของโรค ผู้ป่วยจะมีอาการทรุดลง จะมีอาการกระสับกระส่าย มือเท้าเย็น ชีพจรเบาเร็ว ความดันโลหิตเปลี่ยนแปลง ผู้ป่วยไข้เลือดออกเดงกีที่อยู่ในภาวะช็อคส่วนใหญ่จะมีสติดี พูดรู้เรื่อง แต่ก็มีอาการขาดน้ำ หรือบางรายอาจมีอาการปวดท้องเกิดขึ้นอย่างกระทันหันก่อนเข้าสู่ภาวัช็อค ซึ่งบางครั้งอาจทำให้แพทย์วินิจฉัยโรคผิดเป็นภาวะทางศัลยกรรม ภาวะช็อคที่เกิดขึ้นนี้จะมีการเปลี่ยนแปลงอย่างรวดเร็ว ถ้าไม่ได้รับการรักษาผู้ป่วยจะมีอาการทรุดลง รอบปากเขียว ผิวสีม่วง ตัวเย็นซืด ไม่สามารถจับชีพจรหรือวัดความดันโลหิตไม่ได้ การรับรู้ก็จะมีเปลี่ยนไป และถึงขั้นเสียชีวิตในระยะเวลาภายใน 12-24 ชั่วโมงหลังจากมีอาการช็อค ถ้าผู้ป่วยได้รับการรักษาอาการช็อคอย่างรวดเร็ว ถูกต้อง ส่วนใหญ่ก็จะฟื้นตัวได้อย่างรวดเร็ว
ระยะฟื้นตัว
ในระยะฟื้นตัวของผู้ป่วยที่ไม่มีอาการช็อค เมื่อไข้ลดส่วนใหญ่ก็จะมีอาการดีขึ้น แต่สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการช๊อคถึงแม้จะมีความรุนแรง แต่ถ้าได้รับการรักษาที่รวดเร็วและถูกต้องก่อนที่เข้าสู่ภาวะวิกฤติ หรือระยะ irreversible จะมีการฟื้นตัวอย่างรวดเร็ว หากได้รับการหยุดการรั่วของพลาสมาหยุด Hct จะะลงมาคงที่ และชีพจรจะช้าลงและแรงขึ้น ความดันโลหิตปกติ จำนวนปัสสาวะจะเพิ่มมากขึ้น ผู้ป่วยจะมีความอยากรับประทานอาหาร ระยะฟื้นตัวนี้จะใช้เวลาประมาณ 2-3 วัน ผู้ป่วยจะมีอาการดีขึ้นอย่างชัดเจน ถึงแม้จะยังตรวจพบน้ำในช่องปอด/ช่องท้อง ในระยะนี้อาจตรวจพบชีพจรช้า อาจมี confluent petechial rash ที่มีลักษณะเฉพาะคือมีวงกลมเล็กๆ สีขาวของผิวหนังปกติท่ามกลางผื่นสีแดง ซึ่งพบใน DF ได้เช่นเดียวกัน
ระยะของอาการไข้เลือดออกเดงกีที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อนจะใช้เวลาประมาณ 7-10 วัน
การวินิจฉัยโรคไข้เลือดออกเดงกี
การวินิจฉัยของโรคได้อย่างถูกต้องในระยะแรกมีความสำคัญมาก เพราะการรักษาอย่างถูกต้องในช่วงระยะแรกจะมีความสำคัญมาก เพราะการรักษาอย่างถูกต้องรวดเร็วเมื่อมีการเริ่มมีการรั่วของพลาสมา จะช่วยลดความรุนแรงของโรค ป้องกันการช๊อค และป้องกันการสูญเสียชีวิตได้ จากลักษณะอาการทางคลินิกของโรคไข้เลือดออกเดงกีที่มีรูปแบบที่ชัดเจน ทำให้สามารถวินิจฉัยโรคทางคลินิกได้อย่างถูกต้องก่อนที่เข้าสู่ภาวะช๊อก โดยมีอาการทางคลินิก ดังนี้
- ไข้เฉียบพลัน ประมาณ 2-7 วัน
- อาการเลือดออก
- ตับโต
- ภาวะช็อก
การรักษาโรคไข้เลือดออกเดงกี
ในปัจจุบันอาจจะยังไม่มียาต้านไวรัสเดงกี จึงทำให้ในปัจจุบันยังอาศัยการรักษาแบบตามอาการ หรือการรักษาแบบประคับประคอง โดยวิธีการรักษาคือการแก้ไขการรั่วของพลาสมา เลือดที่ออกสามารถลดความรุนแรงของโรคและป้องกันการเสียชีวิตได้ ทั้งนี้ แพทย์ผู้รกษาจะต้องเข้าใจธรรมชาติของโรค สามารถให้การวินิจฉัยได้เร็วและถูกต้อง ให้การดูแลผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด มีการพยาบาลอย่างใกล้ชิด ตลอดระยะเวลาวิกฤตซึ่งเป็นเวลาประมาณ 24-48 ชั่วโมงที่มีการรั่วของพลาสมา
หลักการสำคัญ คือ การวินิจฉัยได้เร็วก่อนที่จะเข้าสู่ระยะวิกฤตติดตามดูอาการและการเปลี่ยนแปลงอย่างใกล้ชิด โดยดูระดับเกล็ดเลือดที่ลดลงและรับดับ Hct วึ่งเพิ่มขึ้น ที่จะช่วยให้วินิจฉัยโรคได้ถูกต้อง จะไม่แนะนำให้น้ำเกลือตั้งแต่วันแรกๆ ของโรคก่อนมีการรั่วของพลาสมา แต่จะให้สารน้ำชดเชยเมื่อมีการรั่วของพลาสมาด้วยความระมัดระวัง ให้เพียงเท่าที่จำเป็นในการรักษาระดับการไหลเวียนในช่วงที่มีการรั่วเท่านั้น และการรักษาจะต้องคำนึงถึงการมีเลือดออกภายในโดยเฉพาะในกระเพาะอาหาร ลำไส้ ซึ่งจำเป็นจะต้องให้เลือดชดเชย ส่วนมากจะพบในผู้ป่วยที่มีภาวะช็อคนาน จะหลีกเลี่ยงการใช้ยาที่ไม่จำเป็นทุกชนิด รวมทั้ง antibiotics หรือหลีกเลี่ยง ผ่าตัดหากไม่จำเป็น
การดูแลผู้ป่วยที่เป็นโรคไข้เลือดออกเดงกี
ในระยะไข้สูง บางรายอาจมีอาการชักได้ถ้าไข้สูงมาก โดยเฉพาะเด็กที่เคยมีประวัติชัก ดังนั้นหากไม่จำเป็นต้องใช้ยาลดไข้ ควรใช้ยาพาราเซตามอล หรือห้ามใช้ยาแอสไพริน เพราะอาจทำให้เกล็ดเลือดทำงานผิดปกติ และอาจทำให้เลือดออกในกระเพาะอาหรได้ง่าย จะต้องติดตามอาการผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด เพื่อป้องกันการช็อค ทั้งนี้ ควรพบแพทย์ที่รับการแนะนำการดูแลอย่างถูกต้อง
บทความที่เกี่ยวช้อง
