ประกันสุขภาพ ทำไมถึงเคลมไม่ได้

ประกันสุขภาพ ทำไมถึงเคลมไม่ได้

สวัสดีค่ะ กลับมาอีกครั้งกับคำถามเกี่ยวกับเรื่องของการทำประกันสุขภาพแล้วทำไม่ถึง “เคลมไม่ได้” เฮ้อ…เคลมยาก เคลมนาน เคลมไม่ได้ มีประกันสุขภาพไม่อุ่นใจหรือไม่ได้รับความคุ้มครองอย่างที่คิด หากไม่ศึกษาข้อมูลเงื่อนไขของกรมธรรม์อย่างรายละเอียดค่ะ วันนี้เราได้รวบรวมปัจจัยสำคัญเรื่องการเคลนประกันมาฝากค่ะ มาดูรายละเอียดกันค่ะว่ามีอะไรบ้าง

– การรักษาที่เกินจำเป็น มักเกิดจากความเข้าใจผิดในเงื่อนไขการคุ้มครองของผู้ทำประกัน โดยเฉพาะผู้ป่วยในกรณีหากมีการเข้าพักรักษานอนโรงพยาบาลเกิน 6 ชั่วโมง เพื่อที่จะได้รับการคุ้มครองหรือเคลมประกันได้จากบริษัทประกัน ซึ่งความจริงแล้วในกรมธรรม์จะระบุเงื่อนไขไว้ว่า ต้องเป็นมีการรักษาที่จำเป็นในระยะเวลาที่เหมาะสมเท่านั้น โดยได้รับคำวินิจฉัยหรือความเห็นจากแพทย์ เช่น กรณีที่รู้สึกปวดศีรษะเหมือนมีไข้และรีบไปโรงพยาบาลเพื่อขอนอนพักรักษาในโรงพยาบาลเกินกว่า 6 ชั่วโมง เพื่อคาดหวังให้สามารถเคลมประกันได้ เป็นต้น ดังนั้น ถ้าเราขอนอนโรงพยาบาลเองโดยไม่มีความจำเป็นหรือไม่ได้เกิดจากความเห็นของแพทย์ก็จะเคลมไม่ได้ค่ะ

– การเจ็บป่วยในช่วงเวลาที่ไม่คุ้มครอง คือ การเจ็บป่วยก่อนการทำประกันหรือยังไม่ได้รับการคุ้มครองตามเงื่อยนไขของบริษัทประกัน ตัวอย่างเช่น เงื่อนไขของกรมธรรม์มีการระบุระยะเวลาที่ไม่คุ้มครอง 30 วันนับจากวันทำสัญญา หากเจ็บป่วยมาก่อนหรือเจ็บป่วยโรคที่ไม่อยู่ในเงื่อนไขความคุ้มครองตามที่กรมธรรม์ระบุไว้ ถึงแม้แพทย์จะวินิจฉัยให้นอนรักษาในโรงพยาบาลก็เคลมไม่ได้เช่นกันค่ะ

– การเจ็บป่วยโรคร้ายแรงที่ไม่ได้ระบุไว้ในเงื่อนไขความคุ้มครอง กรณีนี้มักเกิดความเข้าใจผิดบ่อยเช่นกันค่ะ เนื่องจากหลายคนยังคงเข้าใจว่า เมื่อฉันทำประกันคุ้มครองโรคร้ายแรงต่างๆแล้ว หากฉับป่วยเป็นโรคร้ายแรงใดๆก็จะสามารถเคลมได้ค่ะ แต่เดี๋ยวกันค่ะ คำว่า โรคร้ายแรง ที่มีการระบุไว้ในกรมธรรม์ประกันสุขภาพนั้นหมายถึงโรคอะไรบ้าง เช่น ประกันคุ้มครอง 30 โรคร้ายแรง ซึ่งโรคมะเร็งส่วนใหญ่มักจะเป็นโรคที่มีการระบุในกรรมธรรม์ แต่บางบริษัทอาจมีการกำหนดระยะของโรคมะเร็งด้วยค่ะ และบางโรคนั้นจะมีขั้นตอนหรือระยะที่ไม่สามารถเคลมได้ค่ะ ขึ้นอยู่กับแผนประกันนั้นค่ะ

– การเจ็บป่วยหรือมีสาเหตุที่ระบุในข้อยกเว้นค่ะ เช่น ประกันที่คุ้มครองกรณีต้องนอนรักษาในโรงพยาบาล โดยมีข้อยกเว้นคือ การพยายามทำร้ายร่างกายตัวเอง ศัลยกรรม โรคเอดส์ หรือในบางกรณีที่หากดื่มสุราแล้วขับรถเกิดอุบัติเหตุจนต้องนอนรักษาในโรงพยาบาลก็เคลมไม่ได้ค่ะ เพราะการเกิดอุบัติเหตุเกิดจากการการดื่มสุราค่ะ

ดังนั้น หากคุณเป็นหนึ่งคนที่ต้องการความคุ้มครอง การดูแลสุขภาพหรือโรคร้ายต่างๆ ลดความเสี่ยงค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล การเลือกทำประกันสุขภาพจึงจำเป็นและมีคนให้ความสนใจเป็นจำนวนมากค่ะ เพราะสามารถทำได้ตั้งแต่อายุ 15 วันเป็นต้นไป เป็นผู้ที่มีสุขภาพแข็งแรง และปัจจัยสำคัญของการทำประกันสุขนั้นคือ การศึกษารายละเอียดให้ครบถ้วน ตรงตามต้องการทั้งการคุ้มครอง ค่าเบี้ยประกัน ฯลฯ เพราะฉะนั้นอย่ามัวรอช้าให้เกิดการเจ็บป่วยเสียก่อนหรือเป็นโรคร้ายต่างๆ ด้วยรักและความห่วงใยค่ะ